Mejorando la seguridad de los pacientes: estudio de los incidentes en los cuidados de enfermería
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Fecha
2013-10
Profesor/a Guía
Facultad/escuela
Idioma
es
Título de la revista
ISSN de la revista
Título del volumen
Editor
Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem
Nombre de Curso
Licencia CC
Licencia CC
Resumen
Investigación cuantitativa de tipo transversal
que analizó los incidentes relacionados
a los cuidados de enfermería, por medio
de la metodología del análisis causa - raíz.
Fue realizado en una unidad de cuidados intensivos
de un hospital público de Santiago
de Chile. El universo fue compuesto por 18
incidentes relacionados a los cuidados de
enfermería ocurridos de enero a marzo del
2012. La muestra fue constituida por seis
casos relacionados a medicamentos y retiro
no planificado de artefactos terapéuticos.
Los factores relacionados fueron: tarea y
tecnología, equipo de trabajo, profesional,
paciente y ambiente. En el análisis se constató
que los casos presentaron factores relacionados
semejantes, concluyendo que
los puntos vulnerables del sistema son en
su mayoría, los responsables por la ocurrencia
de incidentes. Se concluye que el análisis
de causa - raíz permite la identificación de
estos puntos vulnerables y, por medio de recomendaciones,
posibilita la gestión proactiva
en la prevención de fallas del sistema
The present investigation was a cross-sectional, quantitative research study analyzing incidents associated with nursing care using a root-cause methodological analysis. The study was conducted in a public hospital intensive care unit (ICU) in Santiago de Chile and investigated 18 incidents related to nursing care that occurred from January to March of 2012. The sample was composed of six cases involving medications and the self-removal of therapeutic devices. The contributing factors were related to the tasks and technology, the professional work team, the patients, and the environment. The analysis confirmed that the cases presented with similar contributing factors, thereby indicating that the vulnerable aspects of the system are primarily responsible for the incidence occurrence. We conclude that root-cause analysis facilitates the identification of these vulnerable points. Proactive management in system-error prevention is made possible by recommendations.
Investigação quantitativa do tipo transversal que analisou os incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem por meio da metodologia de análise da causa raiz. Foi realizado em uma unidade de cuidados intensivos de um hospital público de Santiago do Chile. O universo foi composto por 18 incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem ocorridos de janeiro a março de 2012. A amostra foi composta por seis casos relacionados a medicamentos e retirada não planejada de artefatos terapêuticos. Os fatores relacionados foram: tarefa e tecnologia, equipe de trabalho, profissional, paciente e ambiente. Na análise, constatou-se que os casos apresentaram fatores relacionados semelhantes, concluindo que os pontos vulneráveis do sistema são em sua maioria responsáveis pela ocorrência de incidentes. Conclui-se que a análise da causa raiz permite identificar esses pontos vulneráveis e, por meio de recomendações, possibilita a gestão proativa na prevenção de falhas do sistema.
The present investigation was a cross-sectional, quantitative research study analyzing incidents associated with nursing care using a root-cause methodological analysis. The study was conducted in a public hospital intensive care unit (ICU) in Santiago de Chile and investigated 18 incidents related to nursing care that occurred from January to March of 2012. The sample was composed of six cases involving medications and the self-removal of therapeutic devices. The contributing factors were related to the tasks and technology, the professional work team, the patients, and the environment. The analysis confirmed that the cases presented with similar contributing factors, thereby indicating that the vulnerable aspects of the system are primarily responsible for the incidence occurrence. We conclude that root-cause analysis facilitates the identification of these vulnerable points. Proactive management in system-error prevention is made possible by recommendations.
Investigação quantitativa do tipo transversal que analisou os incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem por meio da metodologia de análise da causa raiz. Foi realizado em uma unidade de cuidados intensivos de um hospital público de Santiago do Chile. O universo foi composto por 18 incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem ocorridos de janeiro a março de 2012. A amostra foi composta por seis casos relacionados a medicamentos e retirada não planejada de artefatos terapêuticos. Os fatores relacionados foram: tarefa e tecnologia, equipe de trabalho, profissional, paciente e ambiente. Na análise, constatou-se que os casos apresentaram fatores relacionados semelhantes, concluindo que os pontos vulneráveis do sistema são em sua maioria responsáveis pela ocorrência de incidentes. Conclui-se que a análise da causa raiz permite identificar esses pontos vulneráveis e, por meio de recomendações, possibilita a gestão proativa na prevenção de falhas do sistema.
Notas
Indexación: Web of Science; Scielo.
Palabras clave
Cuidados críticos, Unidades de Cuidados Intensivos, Atención de enfermería, Seguridad del paciente, Análisis de causa raíz
Citación
Rev. esc. enferm. USP vol.47 no.5 São Paulo Oct. 2013