Jalil Contreras, YorschuaGonzález Acosta, DenilsonGonzález Quintana, GabrielaLira Moreno, CamilaMuñoz Rojas, NicolasFacultad de Ciencias de la RehabilitaciónEscuela de Kinesiología2024-04-292024-04-292022https://repositorio.unab.cl/handle/ria/56436Tesis (Licenciado en Kinesiología)La unidad de cuidados intensivos (UCI), es un servicio dentro del marco institucional hospitalario que posee una estructura compuesta por profesionales sanitarios preparados para atender a usuarios que se encuentran fisiológicamente inestables, que requieren soporte vital avanzado y una evaluación clínica con ajustes continuos según su evolución. Una alta cifra de ingresos a esta unidad corresponden a usuarios con insuficiencia respiratoria y neurocríticos(1). La debilidad que se adquiere durante la hospitalización por una enfermedad crítica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es reconocida como una complicación frecuente y con una importante relevancia clínica. Se define a esta debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) como la disminución de la fuerza muscular usualmente asociada a la atrofia (2), comprometiendo tanto la musculatura de las extremidades como la respiratoria, principalmente el diafragma, lo cual podría generar dificultad en el proceso del destete o falla en la extubación debiendo ser nuevamente ventilados, esto ocurre en aproximadamente 30% de estos usuarios (29,4%)(3), lo que tendría efectos negativos, tales como más tiempo en UCI o mayor tiempo en ventilación mecánica (VM). El DAUCI ocurre en un elevado porcentaje de pacientes críticos: en un 11% de los pacientes que cursan internación en UCI por al menos 24 hrs. y entre un 26% al 65% de los que requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) durante más de 5 días (24). Más aún; el diagnóstico de DAUCI se asocia con un aumento de la morbimortalidad, disminución en la calidad de vida y aparición de limitaciones funcionales en los sobrevivientes (3). Ventilación mecánica (VM) La ventilación mecánica (VM) es una medida de soporte vital, el cual se utiliza una máquina que realiza una insuflación de los pulmones a través de la generación de presión positiva y oxígeno (de ser necesario), facilita el intercambio gaseoso y reduce el trabajo respiratorio en usuarios en estado crítico. Los motivos más frecuentes para el inicio de la VM (Cada 100 personas) son sepsis (41,8 %), shock (37,8 %), neumonía (37 %) y Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (15 %).(10). Dentro de las indicaciones más frecuentes que se encuentran en la ventilación mecánica son la insuficiencia respiratoria, aguda o crónica, el shock, el coma, el estado convulsivo y el postoperatorio de cirugía mayor(18). Además no sólo facilita sino que en algunos casos reemplaza la función de la musculatura respiratoria cuando el usuario no la puede iniciar por sí solo como es en el caso de usuarios con sedación.(4) Consecuencias de la Ventilación Mecánica Prolongada (VMP) Dado distintas condiciones, como la DAUCI, existe la necesidad de ventilación mecánica prolongada (VMP), definiéndose como la necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo por un período mayor a 21 días, por más de 6 horas al día y con interrupciones inferiores a 48 horas(23). Esta puede ser otorgada en forma no invasiva o invasiva a través de traqueotomía (TQT)(15). Lo anterior debido a que muchos de estos pacientes desarrollan no solo DAUCI, sino también debilidad de la musculatura respiratoria requiriendo para descontinuar el soporte ventilatorio, el uso de TQT. Esta debilidad muscular respiratoria y la consecuente falla en la respiración espontánea del paciente, estaría determinado en gran medida por la afectación diafragmática, el cual corresponde a uno de los músculos más importantes del cuerpo humano, el cual actúa junto a los pulmones para lograr un intercambio gaseoso efectivo a lo largo de la vida. Se caracteriza por ser un músculo de grosor fino (2,4 ± 0,8 mm) que separa la cavidad torácica de la abdominal (12-13). La disfunción diafragmática va desde una pérdida parcial de la capacidad de generar presión (debilidad) hasta la pérdida completa de la función del diafragma (parálisis). (6). Esta se puede medir a través de la ecografía y así como valores menores a 11 cmH2O en la Pdi traducen disfunción diafragmática, evaluaciones ecográficas en torno a la pobre capacidad de engrosamiento del músculo diafragma (menor al 30% desde el basal en respiración) también nos indicarán grado de disfunción.(13) Es frecuente que en estos pacientes no solo el diafragma se ve afectado, sino que otros músculos respiratorios se verán involucrados en esta interacción, como los músculos paraesternales, que se verán sobrecargados en presencia de DD, sin embargo no ha sido del todo descrito.(11) Encontrando evidencia de una relación dosis respuesta entre actividad de la musculatura paraesternal y soporte ventilatorio, es decir que a mayor soporte o ayuda, esta musculatura se vería menos exigida.(16) Por el contrario pacientes con DD, durante un esfuerzo físico, de rutina o en contexto de rehabilitación, son frecuentemente sometidos una exigencia ventilatoria y muscular mayor, debiendo responder a ella con mayor uso de musculatura respiratoria, pero no es claro si será la diafragmática o extra diafragmática la que compensará cuando la primera está disfuncionando. Mediciones de los músculos respiratorios Los usuarios ventilados generalmente no pueden realizar el máximo esfuerzo ventilatorio debido a la falta de cooperación que pudiese estar influenciada por el grado de sedación o compromiso de conciencia. Para superar este problema, se han propuesto distintas mediciones; como la ecografía o Presión transdiafragmática (pdi) en respuesta a la estimulación magnética o eléctrica del nervio frénico bilateral supramáximo (Pdi,twitch).(13) Esta última requiere de balones esofágicos y gástricos, siendo una forma invasiva de medir la presión del diafragma(Pdi), existiendo una técnica menos invasiva como la Presión traqueal twitch (Ptr,tw), que da cuenta del cambio de presión en la vía aérea en respuesta al estímulo twitch (no requiere de la cooperación del paciente). (13) En situación de elevado impulso respiratorio, la disfunción diafragmática se asocia con un aumento significativo de la actividad contráctil de los músculos respiratorios paraesternales, es, por lo tanto, un mecanismo de compensación que puede activarse en presencia de DD. Por esta razón, los usuarios con disfunción del diafragma pueden tener mayor engrosamiento de los músculos intercostales paraesternales en comparación con los usuarios sin disfunción del diafragma, relación que no ha sido descrita, por lo tanto no sabemos cómo se van a comportar frente al esfuerzo.esCardiopatíasTerapiaTraqueostomíaInvestigacionesTesis