Revisión sistemática de eficacia y costo – efectividad del uso de medicamentos inhibidores del cotransportador sodio – glucosa tipo 2 (iSGLT2) en combinación con metformina, comparado con terapia combinada de metformina y glibenclamida en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 en personas mayores
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Fecha
2023
Profesor/a Guía
Facultad/escuela
Idioma
es
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Editor
Universidad Andrés Bello
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Resumen
La presente revisión sistemática invita a mirar el amplio y diverso mundo de los hipoglucemiantes orales, organizados en familias terapéuticas como Biguanidas (BI), Sulfonilureas (SU), Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT2), Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1), Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4), entre otros. Estos medicamentos serán vitales para el control de la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en los próximos años, dado que la DM2 es la enfermedad con mayor crecimiento en el mundo llegando a ser considerada una emergencia de salud pública a nivel mundial, según la Federación
Internacional de Diabetes (IDF), por lo que disponer de alternativas costo-efectivas de estos medicamentos debería ser una estrategia prudente para implementar en cada país. Ante este pronóstico, Chile no se encuentra preparado para enfrentar un escenario de estas características, dado que el 80% de la población chilena se atiende en el sistema público de salud, específicamente en la Atención Primaria (APS). El sistema público de salud en general cuenta con arsenales
farmacoterapéuticos acotados y restringidos a cada nivel de atención (BI y SU en atenciónprimaria). La APS en su mayoría atiende a personas mayores, las cuales no disponen de alternativas farmacológicas seguras (biterapia) para este grupo etario. Cuando el tratamiento para la DM2 de primera línea (metformina) fracasa, se hace necesario adicionar otro hipoglucemiante oral (glibenclamida) o pasar directamente al uso de insulina NPH, ambas alternativas no son las idóneas para ser utilizadas por personas mayores. De manera que cualquier otra alternativa debe ser costeada del propio bolsillo del paciente. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) no recomienda las SU como tratamiento para la DM2 en personas mayores, dado su elevado riesgo de hipoglucemia, así mismo, las Asociación
Americana de Geriatría (AGS) califica a las SU, específicamente a glibenclamida, como un medicamento potencialmente inapropiado para las personas mayores, por tener la tasa más alta de hipoglicemias de carácter severo y prolongado. Del mismo modo, los medicamentos de administración subcutánea como la Insulina NPH, implican la aplicación y seguimiento de una técnica para su correcta administración. Bajo esta mirada se hace necesario la incorporación de nuevos hipoglucemiantes orales a los arsenales de APS, quedando como alternativas las familias terapéuticas de los arGLP-1 y los iSGLT2. Los arGLP-1 en su mayoría poseen una administración subcutánea que al igual que las insulinas presentan dificultades para las personas mayores para su administración, además de poseer un costo elevado en el mercado nacional. Así los iSGLT2 surgen como alternativa para ser incorporados a los arsenales APS como terapia combinada de segunda línea para el tratamiento de la DM2, mostrando como ventaja un bajo riesgo de hipoglicemia, reducción de peso y control de la presión arterial. Estudios han demostrado que los iSGLT2 en combinación con metformina provocan un incremento sinérgico en la disminución del porcentaje de HbA1c respecto a su uso como monoterapia. Entonces, ¿Por qué Chile no ha incorporado a los iSGLT2 a los arsenales APS como una alternativa segura para personas mayores? A pesar de que en Chile se encuentran disponibles tres medicamentos pertenecientes a esta familia (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina), los mayores costos de los iSGLT2 y la gran prevalencia de DM2 en personas mayores que se traduce en un enorme gasto para el sector público han dificultado la toma de decisiones de las autoridades de salud para incorporar estos medicamentos a los arsenales farmacoterapéuticos de APS. Así mismo, las decisiones en salud siempre están presionadas por el concepto de priorización, por lo que los sistemas de salud han tenido que desarrollar estrategias para la toma de decisiones de
forma clara y transparente frente a los cuestionamientos de la población. Así las revisiones sistemáticas (RS) surgen como una herramienta que permite sintetizar la información científica disponible permitiendo desarrollar un proceso confiable para la toma de decisiones, con relevancia tanto en la eficacia como en la costo-efectividad de las terapias para el tratamiento de la DM2 pudiendo ayudar en la búsqueda de alternativas de tratamiento costo-efectivos para
personas mayores. METODOLOGÍA: La metodología se ajusta a las pautas propuestas por PRISMA para la elaboración del informen de una RS. Se definió la pregunta de investigación mediante la estrategia PICO. Se utilizaron términos abiertos o generales para efectuar la búsqueda en las bases de datos
(The Cocharne Library y Pudmed). El tamizaje de la información se llevó a cabo por dos integrantes del grupo de manera paralela y simultánea, utilizando como herramienta un formulario en la plataforma de Google Form. Se realizó un primer cribado mediante la aplicación de criterios de inclusión y exclusión a los títulos de los artículos seleccionados para luego realizar un segundo cribado a los abstract o resúmenes de los artículos seleccionados en primera instancia.
Se calculó el nivel de concordancia de los resultados en ambos cribados mediante el coeficiente de Kappa de Cohen. Las diferencias surgidas entre ambos investigadores se resolvieron revisando los motivos y decidiendo en conjunto si el artículo pasaba a la siguiente etapa o no. Por último, se
revisó la calidad de los artículos seleccionados utilizando la herramienta del Instituto Joanna Briggs (JBI). Finalmente, se comenzó con la extracción de datos de los artículos mediante la elaboración de una planilla Excel con los datos más relevantes de los artículos seleccionados.
RESULTADOS: a través de la RS se logró identificar 6 artículos con información relevante y de calidad según la pauta de la Instituto Joanna Briggs (JBI). 5 de ellos corresponde a estudios de costo-efectividad y uno a un estudio de costo-utilidad. Todos los estudios fueron realizados en Europa y Asia. Se destaca que, dentro de las combinaciones descritas, solo un estudio utilizóglibenclamida como SU. Respecto a la familia de los iSGLT2, los estudios utilizaron dapagliflozina (n=5) en su gran mayoría. Se observó que todos los estudios demostraron que la combinación
metformina e SGLT2 era más costo-efectiva en comparación con la combinación metformina y SU,
es decir, la combinación metformina y iSGLT2 arrojó un ICER menor al umbral de costoefectividad declarado por cada país donde se realizó el estudio. Todos los estudios consideraron costos directos para efectuar el cálculo del ICER. Respecto a la eficacia, todos los estudios utilizaron tres estudios (Nauck et al., Barnett et al. y Ridderstrale et al.) para la demostración de eficacia de los tratamientos comprados, concluyendo que los iSGLT2 disminuyen significativamente el peso corporal y la presión, en comparación con las SU cuando se usan en combinación con metformina. Es relevante mencionar que en su gran mayoría los estudios fueron
financiados por la industria farmacéutica y solo uno fue financiado por una entidad gubernamental.
CONCLUSIÓN:
Al concluir el análisis de la revisión sistemática (RS), no se puede afirmar que el tratamiento combinado de metformina e iSGLT2 sea más costo-efectivo en comparación con la combinación de metformina y glibenclamida para el tratamiento de segunda línea de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en adultos. Esto se debe a la carencia de información, ya que no existen suficientes estudios que utilicen la glibenclamida como alternativa terapéutica en combinación con metformina y que se centren específicamente en personas mayores de 60 años (adultos mayores). Aun así, según la información seleccionada es posible concluir que la combinación de metformina y iSGLT2, es más costo-efectiva que la combinación de metformina y SU para el tratamiento de la DM2 en personas adultas, afirmación que puede extrapolarse a personas mayores dado los beneficios que reporta el uso de un iSGLT2, así se hace prudente considerar la incorporación de
un iSGLT2 a los arsenales farmacoterapéuticos de APS.
Notas
Tesina de (Magíster en Salud Pública)
Palabras clave
Diabetes Mellitus, Adultos Mayores, Revisiones